某农贸市场亡人火灾事故调查报告
栏目:行业新闻 发布时间:2025-12-22

2025年6月16日5时45分左右,洛羊街道办事处大冲社区大冲农贸市场发生火灾。火灾事故共造成2名人员死亡:曾*莲,女,22岁,云南省昭通市人;曾*磊,男,16岁,云南省昭通市人。

火灾的直接原因:

2025年06月16日05时40分许,曾*贵在昆明经开区洛羊街道办事处大冲农贸市场*号商铺外南侧豆腐制作间内替换出的蜂窝煤,放置于距南墙约0.5米、距西墙约1.5米处,蜂窝煤余火引燃周围编织袋等可燃物蔓延扩大成灾。

火灾间接原因:

1、 明火使用不慎。曾*贵在违规搭建的彩钢板房间内使用蜂窝煤煮红豆,曾*贵在使用蜂窝煤过程中未及时将更换出的蜂窝煤熄灭,导致蜂窝煤余火引燃周边塑料编织袋后迅速蔓延。火源附近易燃可燃物堆放杂乱。曾*贵房间内地面随意堆放柴火、蜂窝煤、塑料编织袋等可燃物。未设置有效防火分隔。起火建筑隔墙采用泡沫夹芯彩钢板材,功能区域混杂且缺乏有效防火分隔,导致一处起火,迅速殃及整个建筑,尤其是直接威胁上方的住宿空间。逃生通道被切断,无逃生途径。起火部位位于疏散楼梯旁,高温烟气迅速沿楼梯向阁楼蔓延扩散,无法通过楼梯逃生,阁楼北侧窗户在物业管理公司二次装修时被封堵,导致住宿人员逃生路径全部被切断。消防设施配备不足,且部分消防设施失效。该市场设置的室内消火栓系统未按规范要求设置消防水池及消防水泵,设置的室内消火栓水源直接由生活用水的自来水管接入,消火栓水压、流量均不符合国家相关技术标准要求,且设置数量的不足,初期火势难以得到及时控制。

2、商户消防安全意识淡薄。曾*贵采用木层板及彩钢板在商铺外南侧私自搭建豆腐制作间,在二层设置沙发床住宿,致使商铺变为典型的集住宿、生产、经营为一体的“三合一”和“下店上宅”场所,豆腐制作间内堆放柴火、蜂窝煤等可燃物,且每日违规使用明火制作豆腐、红豆等。呈贡“4.12”火灾事故发生后,经开区集中开展“三合一”“多合一”及下店上宅违规住人排查整治,4月17日,大冲社区对曾*贵豆腐店下发整改通知书督促人员搬离,店内住宿人员随即于4月底搬离该商铺,端午节前后又搬回该店铺住宿,可见商户消防安全意识淡薄,存在侥幸心理。

3、消防安全主体责任落实不到位。云南愉瑞商业运营管理有限公司消防安全意识淡薄,未建立健全的消防安全管理的规章制度,未落实各项消防安全管理措施,未定期对商户组织开展消防知识培训和应急疏散演练。对市场的日常安全检查流于形式,对违规住人的情况了解掌握但未采取有效措施杜绝,熟视无睹,且在二次装修时将二层窗户封堵,导致火灾发生后死者无法从二层窗户逃生。

4、行业监管责任和属地管理落实不到位。经开区相关部门未认真履行行业领域监管职责,洛羊街道办事处履行属地管理责任不到位。该农贸市场为典型的村居委会集体用地出租经营模式,建设过程未办理相关审批手续;建筑防火条件先天不足,运营过程中多次装修改造、违规加建板房,风险不断叠加;市场内商户违规使用高污染燃料(蜂窝煤);对检查发现的消防隐患问题整改不彻底,督促整改力度不够、未跟踪督办形成闭环,未及时发现并消除市场内商户存在“三合一”的违法情况。

事故有关单位:

1、云南愉瑞商业运营管理有限公司,作为该市场的开办方、管理方,未认真履行消防安全主体责任,未建立健全消防安全管理规章制度,未落实各项消防安全管理措施,未按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材,未采取有效措施及时消除火灾隐患,对此起事故负有责任,建议由消防救援大队对其消防违法行为进行处罚;未采取措施消除事故隐患,未与承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,未对承租单位的安全生产统一协调、管理,建议由城市管理局对其安全生产违法行为进行处罚。

2、 责成经开区相关部门、洛羊街道办事处向经开区管委会作出深刻书面检查。

昆明经开区洛羊街道大冲农贸市场“6·16”亡人火灾事故调查报告

2025年6月16日5时45分左右,洛羊街道办事处大冲社区大冲农贸市场发生火灾。按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》国务院办公厅及省人民政府《消防安全责任制实施办法》《火灾事故调查规定》等有关工作规定,经管委会研究决定,抽调相关部门人员,成立昆明经开区洛羊街道办事处大冲农贸市场“6·16”亡人火灾事故调查组(以下简称事故调查组),负责火灾事故的调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”要求,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、综合研判等工作,查明了事故发生的经过、原因和直接财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出对有关责任人、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施和整改建议。现将事故调查情况报告如下:

一、 事故单位概况

(一)起火场所基本情况

大冲农贸市场建于2013年,用地面积约17亩,建筑面积约6000㎡,系洛羊街道办事处大冲社区集体用地,由昆明晨亘商贸有限公司(后变更为云南愉瑞商业运营管理有限公司)租地建设并开展经营管理,火灾发生前共有商户78家,主要经营农副产品、日用百货、食品等。起火建筑为简易2层钢架彩钢板结构,建筑耐火等级低且无有效防火分隔,市场内设有室内消火栓、灭火器;市场500米范围内共有12个市政消火栓,东向600米处有1处天然水源(马料河)。

(二)事故发生单位情况

事故发生单位为昆明经济技术开发区曾*贵豆腐店,类型:个体经营户,统一社会信用代码:92*************00,注册地址:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处大冲社区秋景路农贸市场内**号商铺;核准时间:2023-3-21;经营范围:食品小作坊经营;食品销售。

该商铺经营者自营业以来均在大冲农贸市场由本人经营,未发生转租、委托经营等情况。

(三)事故相关单位情况

云南愉瑞商业运营管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:91***************4F;住所:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处子君社区居委会子君村*号;法定代表人:陈*;注册资本:壹佰万元整;成立日期:2020年8月14日;经营范围:企业管理;仓储理货;社会经济信息咨询;房屋租赁等。

(四)事故单位关联情况

1. 农贸市场建设情况

2013年2月27日,大冲社区居民委员会与昆明晨亘商贸有限公司签订了《大冲社区新建过渡性农贸市场合作协议》,协议主要内容为:建成后的新建过渡期性农贸市场中农贸市场所有权属大冲社区居民委员会所有,由昆明晨亘商贸有限公司管理使用,民俗活动中心所有权、使用权等所有权益归居委会。其中农贸市场的使用权由昆明晨亘商贸有限公司使用至过渡期满。

2023年12月18日,大冲社区居民委员会与云南愉瑞商业运营管理有限公司签订了《大冲社区新建过渡性农贸市场合作协议》,由云南愉瑞商业运营管理有限公司作为《大冲社区新建过渡性农贸市场合作协议》、《补充协议》中的乙方,双方继续履行协议。云南愉瑞商业运营管理有限公司自愿承接大冲社区新建过渡性农贸市场合作协议》、《补充协议》中的昆明晨亘商贸有限公司权利义务。

2. 农贸市场*号商铺经营、租赁情况

云南愉瑞商业运营管理有限公司与曾*贵于2025年1月1日签订了《商铺出租合同》,合同约定:云南愉瑞商业运营管理有限公司将位于经开区大冲村安置回迁房后秋锦路边农贸市场(大冲农贸市场)内*号商铺,计21.75平方米出租给曾*贵用于经营豆腐。租期为一年,即自2025年1月1日至2025年12月31日止。

二、 接警出动及应急救援处置情况

(一)消防接警出动情况

2025年6月16日5时45分,支队119指挥中心接到报警称:昆明经开区洛羊街道办事处大冲农贸市场发生火灾。支队迅速启动全勤指挥部应急响应程序,先后调派经开大队、春漫大道站、玉缘路站、特勤三站、经开区小新册小型消防站共计22辆消防车、96名消防员赶赴现场,联动公安、120到场协同处置。

(二)事故应急处置情况

火灾事故发生后,经开区主要领导第一时间赶赴现场,组织指挥区城市管理局、公安分局、消防救援大队等部门全力开展火灾现场扑救处置工作,消防救援结束后,立即召开现场工作会议,就火灾事故调查、现场管控、舆情监测、善后处置等工作进行全面安排部署,层层压实责任、细化任务分工,统筹协调各方资源,确保火灾事故处置工作有序推进。

三、 事故造成人员伤亡和直接财产损失

(一)死亡人员情况

火灾事故共造成2名人员死亡:曾*莲,女,22岁,云南省昭通市人;曾*磊,男,16岁,云南省昭通市人。

(二)直接财产损失情况

此起火灾事故造成直接财产损失为433997.00元整(肆拾叁万叁仟玖佰玖拾柒元)。

四、 火灾延伸调查情况

1. 工程建设责任调查情况。经调查询问,该农贸市场为典型的村居委会集体用地出租经营模式,云南愉瑞商业运营管理有限公司在建设过程未办理相关审批手续,故存在工程建设责任。

2. 使用管理责任调查。云南愉瑞商业运营管理有限公司作为农贸市场管理方,在运营过程中装修改造时未向有关部门备案,管理人员消防安全意识淡薄,未建立健全的消防安全管理的规章制度,未落实各项消防安全管理措施,未定期对商户组织开展消防知识培训和应急疏散演练,对市场的日常安全检查不深入,流于形式,对商户擅自搭建阁楼的现象监管不力,未采取有效措施进行制止,对违规住人的情况了解掌握但未采取有效措施杜绝,熟视无睹,故对该起火灾负有管理责任。商户曾*贵采用木层板及彩钢板在商铺外南侧私自搭建豆腐制作间,在二层设置沙发床住宿,致使商铺变为典型的集住宿、生产、经营为一体的“三合一”场所,故对该起火灾负有使用责任。

3. 中介服务责任调查情况。该农贸市场未聘请第三方消防技术服务机构作为维保单位,故不涉及中介服务责任。

4. 消防产品质量责任调查情况。该市场设置的室内消火栓系统未按规范要求设置消防水池及消防水泵,室内消火栓水源直接由生活用水的自来水管接入,消火栓水压、流量均不符合国家相关技术标准要求,且设置数量不足。

五、 火灾原因调查情况

(一)火灾事故认定情况

在事故调查期间,直接原因调查组结合现场勘验、外围走访调查、检验鉴定等工作情况,分析事故原因,经集体讨论决定,该起火灾的直接原因系:2025年06月16日05时40分许,曾*贵在昆明经开区洛羊街道办事处大冲农贸市场*号商铺外南侧豆腐制作间内替换出的蜂窝煤,放置于距南墙约0.5米、距西墙约1.5米处,蜂窝煤余火引燃周围编织袋等可燃物蔓延扩大成灾。

(二)火灾间接原因

1. 明火使用不慎。曾*贵在违规搭建的彩钢板房间内使用蜂窝煤煮红豆,曾*贵在使用蜂窝煤过程中未及时将更换出的蜂窝煤熄灭,导致蜂窝煤余火引燃周边塑料编织袋后迅速蔓延。火源附近易燃可燃物堆放杂乱。曾*贵房间内地面随意堆放柴火、蜂窝煤、塑料编织袋等可燃物。未设置有效防火分隔。起火建筑隔墙采用泡沫夹芯彩钢板材,功能区域混杂且缺乏有效防火分隔,导致一处起火,迅速殃及整个建筑,尤其是直接威胁上方的住宿空间。逃生通道被切断,无逃生途径。起火部位位于疏散楼梯旁,高温烟气迅速沿楼梯向阁楼蔓延扩散,无法通过楼梯逃生,阁楼北侧窗户在物业管理公司二次装修时被封堵,导致住宿人员逃生路径全部被切断。消防设施配备不足,且部分消防设施失效。该市场设置的室内消火栓系统未按规范要求设置消防水池及消防水泵,设置的室内消火栓水源直接由生活用水的自来水管接入,消火栓水压、流量均不符合国家相关技术标准要求,且设置数量的不足,初期火势难以得到及时控制。

2. 商户消防安全意识淡薄。曾*贵采用木层板及彩钢板在商铺外南侧私自搭建豆腐制作间,在二层设置沙发床住宿,致使商铺变为典型的集住宿、生产、经营为一体的“三合一”和“下店上宅”场所,豆腐制作间内堆放柴火、蜂窝煤等可燃物,且每日违规使用明火制作豆腐、红豆等。呈贡“4.12”火灾事故发生后,经开区集中开展“三合一”“多合一”及下店上宅违规住人排查整治,4月17日,大冲社区对曾*贵豆腐店下发整改通知书督促人员搬离,店内住宿人员随即于4月底搬离该商铺,端午节前后又搬回该店铺住宿,可见商户消防安全意识淡薄,存在侥幸心理。

3. 消防安全主体责任落实不到位。云南愉瑞商业运营管理有限公司消防安全意识淡薄,未建立健全的消防安全管理的规章制度,未落实各项消防安全管理措施,未定期对商户组织开展消防知识培训和应急疏散演练。对市场的日常安全检查流于形式,对违规住人的情况了解掌握但未采取有效措施杜绝,熟视无睹,且在二次装修时将二层窗户封堵,导致火灾发生后死者无法从二层窗户逃生。

4. 行业监管责任和属地管理落实不到位。经开区相关部门未认真履行行业领域监管职责,洛羊街道办事处履行属地管理责任不到位。该农贸市场为典型的村居委会集体用地出租经营模式,建设过程未办理相关审批手续;建筑防火条件先天不足,运营过程中多次装修改造、违规加建板房,风险不断叠加;市场内商户违规使用高污染燃料(蜂窝煤);对检查发现的消防隐患问题整改不彻底,督促整改力度不够、未跟踪督办形成闭环,未及时发现并消除市场内商户存在“三合一”的违法情况。

(三)事故性质

经调查认定,昆明经开区洛羊街道办事处大冲农贸市场*号曾*贵豆腐店“6·16”亡人火灾为一般火灾事故。

六、 事故责任单位和责任人员的处理建议

(一)事故有关单位

1. 云南愉瑞商业运营管理有限公司,作为该市场的开办方、管理方,未认真履行消防安全主体责任,未建立健全消防安全管理规章制度,未落实各项消防安全管理措施,未按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材,未采取有效措施及时消除火灾隐患,对此起事故负有责任,建议由消防救援大队对其消防违法行为进行处罚;未采取措施消除事故隐患,未与承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,未对承租单位的安全生产统一协调、管理,建议由城市管理局对其安全生产违法行为进行处罚。

2. 责成经开区相关部门、洛羊街道办事处向经开区管委会作出深刻书面检查。

(二)事故有关人员

1. 曾*贵,昆明经济技术开发区曾*贵豆腐店主要负责人。在商铺二层设置沙发床住宿,致使商铺变为典型的集住宿、生产、经营为一体的“三合一”场所;对社区下发整改通知书督促人员搬离的要求,在4月底搬离但端午节前后又搬回该店铺住宿;在大冲农贸市场外侧棚屋内其使用明火,并将使用过的蜂窝煤放置于棚屋内导致引燃周围可燃物,蔓延扩大成灾,对此起事故负有直接责任,建议由公安机关立案调查。

2. 陈*屹,云南愉瑞商业运营管理有限公司主要负责人,作为本单位消防安全责任人,对市场消防安全管理不到位,火灾隐患排查不到位,对此起事故负有管理责任,建议由公安机关立案调查。

3. 对事故调查中发现的相关部门人员履职不到位情况移交纪检监察工委进行处理。

七、 事故防范和整改措施建议

(一)提高思想认识,压实消防安全责任。各部门、各街道要深刻吸取火灾事故教训,进一步研判、精准分析研判本行业领域火灾防控存在的突出问题,聚焦高层建筑、大型商业综合体、学校医院、宾馆饭店、文化娱乐、农贸市场、仓储物流等人员密集场所和高危区域开展全面排查整治,结合行业实际高效推进消防安全治本攻坚三年行动,梳理本领域内高风险单位场所,逐一明确管控责任、制定管控措施,强化工作落实督导,逐级压实责任落实,坚决防范火灾事故发生。

(二)全面统筹推进,加强消防安全治理。各部门、各街道要严格按照《昆明市集贸市场管理办法》规定,严格履行各部门、街道工作职责,促进集贸市场建设,规范市场经营管理,维护市场交易秩序,保障市场开办者、场内经营者和消费者的合法权;要专题研究部署,立足监督执法和综合监管法定职能,聚焦基层火灾防控能力、火灾防范和逃生自救常识普及、用电用气安全条件改善、“家带店”、“临街商铺”等经营性场所整治、火灾处置和救人能力提升等关键环节,迅速开展消防安全专项整治,不断强化针对性措施,逐步减少隐患问题存量。进一步推动网格员责任落实,科学合理划分物理网格,落实“定人、定责、定企、定标”四定机制,每个网格配备专职监管员+企业安全员,责任牌公示上墙,确保事有人管、责有人担,提升消防安全管理力度,夯实火灾防控基础。

(三)强化基层力量,增强责任心和行动力。基层是消防安全的“最后一公里”,结合呈贡“4·12”等“下店上宅”场所火灾亡人暴露出的情况看,目前全省范围内不同程度存在基层末端社区网格消防安全基础不强,消防监管力量不足,消防监管措施不严,消防监管力度不够等情况。要及时扭转基层社区消防组织无消防工作明白人、管理人,无专职工作人员的局面,进一步强化基层履行消防安全工作的责任心和行动力,确实落实相关法律法规要求,建设明确职责、纵向到底、横向到边的社区网格消防安全责任体系。通过定期师资培训、示范检查、宣传教育等方式,不断提升基层网格员和专干力量防火检查、疏散逃生、扑救初期火灾、宣传教育、群众工作的能力水平,实现消防工作扎根基层,从而真正发挥基层消防治理主体作用,切实组织好、落实好、开展好消防安全基层治理工作。

(四)加强教育培训,提升消防安全意识。消防部门要进一步加大消防宣传教育培训力度,结合辖区实际情况,全面发动街道办、社区、村(居)委会等基层力量,通过“边检查、边整治、边宣传”的相结合的方式,向群众普及“下店上宅”等三合一、多合一场所的存在的安全隐患。同时采取集中培训、应急演练活动、入户宣讲、发放宣传资料等多种方式,广泛宣传消防法规和消防安全常识,提高群众及租户安全用火用电、逃生自救、扑救初期火灾的能力;充分发挥媒体监督作用,及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为,公布查处典型案例,增强执法警示作用,多角度、多渠道增强人民群众的消防安全意识,营造良好的消防安全氛围。


昆明经开区洛羊街道大冲农贸“6·16”亡人火灾事故调查报告

2025年11月29日